EasyBTX Registration

Par la prsente, je commande un numro de srie pour
l'application EasyBTX.app.
Son prix est de 99 Francs Suisses.

Informations diverses:

Nom                : <0>
Nom d'utilisateur  : <1>
Host ID            : <2>
Adresse            : <3>
Code Postal, Ville : <5> <4>
Pays               : <6>
Tl                : <7>
E-mail             : <8>
Telefax            : <9>

Je paie avec ma carte de crdit

	Carte de crdit  :
	Numro           :
	Valable jusqu'au :

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